Для цитирования: Аникина М.А., Васенина Е.Е., Левин О.С. Ривастигмин как В то же время современные методы лечения деменции при условии их к значительному или полному регрессу когнитивных нарушений. Диагностика и лечение деменции в клинической практике. Диагностика и лечение умеренных когнитивных нарушений в пожилом возрасте. Аналоги, статьи. Опубликовано в журнале: «ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ»; . Левин Кафедра неврологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва Diagnosis And Treatment Of Moderate Cognitive Disorders In The Elderly O. S. Levin В связи с увеличением продолжительности жизни и доли пожилых людей в популяции, усложнением технологических процессов, связанным с развитием цивилизации, и социальная значимость когнитивных способностей неуклонно растет . Хорошо известно, что с возрастом у подавляющего большинства людей наблюдается ослабление когнитивных функций, которое чаще всего не выходит за рамки статистически определяемой возрастной нормы и не вызывает нарушение социальной адаптации . Лишь у 6—8% лиц старше 6. В последние годы пристальное внимание привлекает промежуточная стадия развития когнитивных нарушений, когда они еще не достигают степени деменции, но выходят из границ возрастной нормы . - Для цитирования: Аникина М.А., Васенина Е.Е., Левин О.С. Ривастигмин как. В то же время современные методы лечения деменции при условии их. Диагностика и лечение деменции в клинической практике.
- Роль APOE возникновении лобно-теменной деменции при боковом амиотрофическом. Р300 в диагностике когнитивных нарушений при рассеянном склерозе. Гуторова, Е. Васенина, О. Левин Цель исследования.
Для определения этого состояния, временные рамки которого могут колебаться от нескольких месяцев до нескольких десятилетий, предлагались различные термины. Первоначально соответствующие определения подчеркивали зависимость от возрастных изменений головного мозга — «доброкачественная старческая забывчивость», «возрастное нарушение памяти», «возрастная когнитивная дисфункция» и т. Но постепенно возобладала точка зрения, согласно которой это состояние скорее следует рассматривать как продромальную фазу развития деменции. Эти взгляды нашли выражение в концепции «мягкого когнитивного нарушения» («mild cognitive impairment»), которое с учетом его значения корректнее переводить на русский язык как «умеренное когнитивное расстройство» (УКР) . УКР выявляется у 1. Роль возрастных изменений головного мозга в патогенезе УКРРост распространенности когнитивных нарушений с увеличением возраста пациентов указывает на их связь с изменениями в мозге, закономерно развивающимися по мере его старения . К числу таких изменений относятся снижение числа нейронов (на 0,1—0,2% за каждый год после 5. По данным функциональной нейровизуализации, следствием этого является уменьшение объема мозга и отдельных его частей, снижение уровня метаболизма и перфузии мозга . Атрофия в первую очередь затрагивает лобные доли (объем снижается на 0,5% в год) и височные доли (объем снижается на 0,3% в год), а также глубинные отделы, что приводит к расширению (на 3,2% в год) боковых желудочков мозга . По данным ПЭТ, по мере старения в первую очередь снижается активность лобной коры . С возрастом в мозге уменьшается содержание основных нейромедиаторов (дофамина, норадреналина, ацетилхолина) . Перечисленные изменения рассматриваются как субстрат возрастного снижения когнитивных функций, которое в первую очередь захватывает процессы нейродинамического характера, особенно внимание. В то же время большинство регуляторных и операциональных функций, в том числе процессы запоминания новой информации, остаются относительно сохранными. Таким образом, у большинства пожилых лиц возрастное ослабление когнитивных функций оказывается компенсированным и существенно не сказывается на жизнедеятельности пациента («нормальное» старение) . Соответственно сами по себе инволютивные изменения в мозге не могут рассматриваться как субстрат деменции. Они служат лишь фоном для развития того или иного патологического процесса, который может иметь дегенеративный, сосудистый, метаболический или иной характер. Тем не менее возрастные изменения могут снижать «церебральный резерв», что способствует более частому развитию когнитивных нарушений в пожилом возрасте . Методики для диагностики когнитивных и эмоциональных нарушений у лиц Учебно- методическое пособие подготовлено по проекту «Ранний. Васенина Е.Е., 2012). Левин, Васенина - Диагностика и лечение когнитивных нарушений и деменции. Методические рекомендации обложка книги Диагностика и лечение. Методики для диагностики когнитивных и эмоциональных нарушений у лиц. Учебно-методическое пособие подготовлено по проекту «Ранний. Васенина Е.Е., 2012). Рассматриваются особенности нарушения функционирования Такой подход способствует достижению цели лечения – уменьшению до Нередко для диагностики синдрома «кортикальной руки» используют нарушением речи, когнитивными расстройствами, деменцией. Методическое пособие. Синдромальная диагностика УКРПредложены несколько вариантов критериев диагностики УКР. Первоначальные такие критерии были, предложены R. Peterson (в 1. 99. Они были предназначены главным образом для выявления ранней (преддементной) фазы болезни Альцгеймера (БА). В дальнейшем более универсальные удобные для клинической практики критеприи УКР сформулировали S. Gauthier и J. Touchon (в 2. Согласно этим критериям, УКР может быть диагностирована при следующих условиях: жалобы на когнитивные проблемы со стороны самого пациента и/или знающих его лиц; - указания со стороны знающих пациента лиц на снижение его когнитивных функций или функциональных возможностей в течение последнего года — по сравнению с предшествующим уровнем; сохранный общий уровень интеллекта; умеренные когнитивные нарушения, выявляемые при нейропсихологическом исследовании: нарушение памяти и/ или других когнитивных функций (речи, зрительнопространственных, регуляторных или других); отсутствие влияния когнитивного дефекта на повседневную активность, но возможны легкие затруднения при выполнении наиболее сложных повседневных действий; отсутствие деменции. Пациенты с УКР могут предъявлять жалобы на рассеянность, снижение памяти на текущие события, невозможность запомнить новые имена и пересказать только что прочитанное, трудности подбора слов при разговоре, затруднения при сложных счетных операциях, нарушения ориентировки в малознакомой местности, замедленность и ослабление чувства времени. При сборе анамнеза важно обращать внимание на динамику этих проявлений — появились ли они сравнительно недавно, имеют ли тенденцию к нарастанию. Следует также учитывать, что многие пациенты предпочитают акцентировать внимание врача не на когнитивные нарушения, а на комплекс неспецифических симптомов, в том числе слабость, утомляемость, раздражительность, головную боль, головокружение, неустойчивость при ходьбе, шум в ушах, нарушение сна и т. В таких случаях лишь активный опрос пациента и его близких, а также выполнение скринингового нейропсихологического исследования позволят придти к правильному диагнозу. Когнитивным нарушениям при УКР часто сопутствуют эмоционально- личностные изменения: раздражительность, пассивность, апатия, симптомы депрессии, которые также важно учитывать при планировании лечения . Для оценки нейропсихологического статуса применяют комплекс тестов, оценивающих различные когнитивные функции, прежде всего внимание, память, речь, зрительно- пространственные функции и мышление. Полученные данные всегда следует оценивать в сравнении с возрастной нормой и с учетом уровня образования. В клинической практике широко используется «Краткое исследование психического статуса» (Mini. Mental State Examination — MMSE). Однако данный тест малочувствителен к легкому или умеренному когнитивному дефекту, особенно у высокообразованных лиц. Более чувствителен к умеренным нарушениями Краткий тест психического статуса Кокмена . Максимальная оценка по данному тесту составляет 3. У пациентов с УКР оценка может колебаться от 3. Оценка 2. 9 баллов и ниже — условный ориентир деменции. Наш опыт позволяет также рекомендовать для скринингового исследования в клинической практике три простых нейропсихологических теста, выполнение которых в совокупности занимает не более 7- 9 мин, но позволяет получить точное представление о состоянии когнитивных функций пациента: 1) тест рисование часов; 2) тест на речевую активность (семантически и фонетически опосредованные ассоциации), 3) тест на зрительную память с оценкой свободного и отсроченного воспроизведения и узнавания. Решающее значение в дифференциальной диагностике УКР и деменции имеет оценка функционального статуса, позволяющая определить влияние когнитивного дефекта на повседневную активность пациента. Пациенту и его близким следует задать вопросы о том, справляется ли он с профессиональными обязанностями в том же объеме, как и ранее, способен ли самостоятельно принимать гигиенические процедуры, совершать покупки в магазине, вести финансовые дела, готовить пищу, убирать в доме, гулять, совершать поездки, сохраняются ли у него те или иные увлечения и т. Из- за нарушения выполнения наиболее сложных когнитивных операций профессиональная компетенция пациента с УКР может быть ограничена, но в отличие от деменции выполнение комплекса повседневных действий, определяющих возможность самостоятельного существования пациента, существенно не страдает . Поскольку многие проявления УКР напоминают симптомы депрессии, их дифференциальная диагностика имеет исключительно важное значение. Для депрессии особенно характерно наличие признаков ангедонии (неспособность получать удовольствие, утрата интереса к происходящему) и дисфории (ощущение подавленности, безнадежности, угнетенное настроение) . Решающим доводом в дифференциальной диагностике УКР и депрессии может быть положительная реакция на антидепрессанты. Тем не менее дифференциальный диагноз УКР и депрессии возможен далеко не всегда в виду их нередкого сочетания. Более того, S. Gauthier и J. Гетерогенность УКР. Гетерогенность УКР определяется различиями в нейропсихологическом профиле, течении и, в конечном итоге, этиологии рассматриваемого нарушения. Развивая этот подход, он затем . Следует заметить, что в данной классификации не учитывается природа мнестических нарушений и возможность взаимодействия когнитивных функций, в силу которого, например, при избирательном нарушении внимания и регуляторных функций вторично может страдать выполнение тестов на память . В связи со сказанным классификация R. Ривастигмин как препарат для базисной терапии деменции . В то же время современные методы лечения деменции при условии их адекватного применения способны не только облегчить жизнь пациентам и их родственникам, но и снизить социально–экономическое бремя общества . Появление новых возможностей лечения и предупреждения деменции позволяет сформулировать понятие ее базисной терапии. Под базисной терапией следует понимать методы лечения, направленные на предупреждение дальнейшего повреждения мозга и/или обеспечивающие длительную стабилизацию или по меньшей мере замедление снижения психических функций в условиях прогрессирующего патологического процесса. В конечном счете это позволяет более длительно поддерживать бытовую независимость больного и отсрочить момент развития его беспомощности, развитие поздних поведенческих нарушений и госпитализацию в психиатрические учреждения, снизить нагрузку по уходу для родственников и социальных служб . Ее возможности наиболее значительны при потенциально обратимых деменциях. Удаление опухоли или гематомы, шунтирующая операция при гидроцефалии, восполнение дефицита витаминов, заместительная терапия при гипотиреозе, иммунотропная терапия при аутоиммунных заболеваниях и антибактериальная терапия при инфекциях могут со временем приводить к значительному или полному регрессу когнитивных нарушений. При сосудистой деменции или смешанной деменции с сосудистым компонентом базисная терапия включает необходимость более ранней адекватной коррекции сосудистых факторов риска, в том числе гипотензивную терапию, лечение дислипидемии и метаболического синдрома, коррекцию гипергомоцистеинемии и сахарного диабета, отказ от курения и т. Какие же критерии позволяют отнести тот или иной препарат, улучшающий когнитивные функции, к средствам базисной терапии деменции? Во–вторых, эффект препарата должен быть клинически значимым. Это означает, что положительный эффект препарата должен проявиться не только улучшением когнитивных функций (при нейропсихологическом тестировании), но также в функциональной сфере (увеличение повседневной активности и бытовой независимости) и поведенческой сфере (уменьшение выраженности нейропсихиатрических расстройств). Итогом должна стать более высокая (по сравнению с плацебо) оценка общего состояния пациента (по шкале общего клинического впечатления). В–третьих, эффект препарата должен быть стойким и проявляться не только по данным 6–месячного исследования, но и, желательно, в более долгосрочной перспективе. В условиях прогредиентного заболевания положительный эффект может заключаться не только в стойком улучшении состояния пациента, но также в стабилизации и замедлении прогрессирования заболевания, более длительном сохранении остаточной бытовой независимости, предупреждении развития новых поведенческих осложнений, снижении потребности в госпитализации, откладывании момента помещения пациента в учреждение по уходу. В–четвертых, стойкость клинического эффекта должна предопределяться не только чисто симптоматическим, но и патогенетическим действием, включающим также возможность нейропротекторного эффекта . Механизм действия ривастигмина, как и других ингибиторов холинэстеразы (ИХЭ), связан с блокированием активности данного фермента в ЦНС, что приводит к замедлению распада ацетилхолина, выделяемого остающимися сохранными холинергическими нейронами, увеличению продолжительности его действия на постсинаптические рецепторы и тем самым усилению холинергической передачи, ослабление которой является одним из важнейших факторов развития деменции при целом ряде заболеваний. Снижение активности холинергической системы отмечено при болезни Альцгеймера (БА), деменции с тельцами Леви, болезни Паркинсона с деменцией, смешанной деменции, отчасти при сосудистой и посттравматической деменции. В силу этого ИХЭ оказались одним из наиболее эффективных средств, способных помочь при всех основных нозологических формах деменции . Первым ИХЭ, который стал широко применяться в клинической практике для лечения БА, стал такрин, но в настоящее время он практически не применяется из–за гепатотоксичности. Ривастигмин используется в клинической практике с 9. Связываясь с ацетилхолинэстеразой (АХЭ) и медленно отсоединяясь от нее, ривастигмин обладает более длительным действием, чем обратимые ингибиторы АХЭ, например донепезил, при этом ривастигмин селективно действует на изофермент АХЭ G1, представленный в центральной нервной системе . После приема внутрь 3 мг ривастигмина активность АХЭ в цереброспинальной жидкости снижается в первые 1,5 ч примерно на 4. Помимо АХЭ ривастигмин тормозит также бутирилхолинэстеразу (БХЭ), обладая, таким образом, двойным действием . Благодаря торможению БХЭ, активность которой по мере прогрессирования деменции возрастает, ривастигмин может обладать растянутым во времени «терапевтическим окном» и оказывать более долгосрочный эффект при деменциях, чем препараты, неселективно тормозящие АХЭ, активность которой в головном мозге со временем снижается . Мета–анализ 9 исследований, включавших 4. Препарат повышает степень бытовой независимости больных, снижает потребность в уходе. Анализ динамики отдельных когнитивных функций в процессе контролируемых исследований показывает, что наибольшее улучшение отмечается в тестах, оценивающих внимание, регуляторные и зрительно–пространственные функции. За счет уменьшения выраженности поведенческих нарушений снижается потребность в нейролептиках, применение которых может быть сопряжено с ухудшением долгосрочного прогноза. Важно отметить, что при уменьшении поведенческих нарушений существенно облегчается труд ухаживающих лиц . При применении более высокой дозы препарата (6–1. Хотя первоначально достигнутый эффект в условиях прогрессирующего заболевания может со временем истощаться, в ряде исследований показано, что у значительной части больных он сохраняется на протяжении достаточно длительного времени. Если у нелеченных больных за 3 года показатель MMSE должен был снизиться в среднем на 9 баллов, то у пациентов, принимавших ривастигмин, даже по завершении 5–летнего периода средняя оценка по MMSE снизилась чуть более, чем на 8 баллов, оказавшись выше критической черты в 1. Долговременная терапия ривастигмином в течение года сопровождалась сохранением более высокого уровня метаболизма коры, чем в отсутствие лечения . На фоне длительной терапии ривастигмином снижался риск развития делирия у пожилых лиц с деменцией . Более того, ривастигмин может быть полезен пациентам с уже развившимся делирием на фоне инсульта . При этом различие между группами пациентов, начавших лечение с ривастигмина (и принимавших его в дозе 6–1. Это подчеркивает важность раннего назначения базисной терапии немедленно после установления диагноза деменции и достижения целевых доз препарата . В настоящее время проводится исследование эффективности препарата и у пациентов с тяжелой БА. Dantoine и соавт. В открытых исследованиях продемонстрирована возможная эффективность ривастигмина при сосудистой деменции и корсаковском амнестическом синдроме . В наиболее крупном на сегодня плацебо–контролируемом исследовании, включавшем больных деменцией с тельцами Леви, было показано, что ривастигмин вызывает 3. В плацебо–контролируемом исследовании показана эффективность ри. Отмечена хорошая переносимость препарата – лишь у 1. Показано, что ривастигмин может быть также полезен и при болезни Гентингтона, положительно влияя не только на когнитивные, но и на двигательные функции . Хорошо организованное плацебо–контролируемое исследование Vantag E. Ривастигмин – единственный препарат с эффектом, подтвержденным при плацебо–контролируемом исследовании, в отношении умеренных и выраженных нарушений памяти у пациентов, перенесших тяжелую ЧМТ . Вывод об эффективности ривастигмина и необходимости его длительного приема может быть сделан лишь после пробной терапии, которая должна продолжаться не менее 3 мес. Оценка эффективности препарата должна учитывать динамику когнитивных, функциональных и поведенческих нарушений . Тем не менее в исследовании EXCEED показано преимущество ривастигмина у пациентов с более быстрым прогрессированием когнитивного дефекта. БА, прекратившие прием донепезила в силу неэффективности или появления побочных эффектов, получили позитивный результат от переключения на ривастигмин . Показано, что ривастигмин сохраняет эффективность в течение как минимум 2 лет у лиц с умеренно выраженной БА, обеспечивая более высокий уровень повседневной активности и общего функционирования, чем донепезил, хотя действие препаратов на когнитивные функции и поведенческие нарушения оказалось сопоставимым . На фоне длительного приема ривастигмина низкая активность ХЭ в плазме и ЦСЖ сохраняется не менее 1. Это контрастирует с данными, полученными при применении других ИХЭ, которые свидетельствуют о возможности рикошетного увеличения активности ХЭ, что может объяснять кратковременность эффекта этих препаратов . С помощью современных методов нейровизуализации показано, что на фоне приема ривастигмина у пациентов с БА замедляется процесс атрофии белого вещества, что, наряду с экспериментальными данными, указывает на нейропротективный потенциал препарата . Мета–анализ результатов исследований ривастигмина при БА и болезни Паркинсона показал, что у больных с галлюцинациями, отражающими более выраженный холинергический дефицит, можно ожидать особенно значительного ответа . Первичный статистический анализ не смог подтвердить это предположение, однако основной причиной неудачи этих исследований могла быть гетерогенность пациентов с УКР: способность снижать частоту деменции была продемонстрирована более четко у пациентов с УКР, имеющих особенно высокий риск конверсии в деменцию. Ретроспективный анализ результатов исследования In. DDex, которое не смогло доказать способность ривастигмина снижать риск деменции, тем не менее, показал, что у женщин, для которых характерен более высокий риск развития деменции, частота деменции на фоне приема ривастигмина была ниже, чем на фоне приема плацебо. Почему же именно женщины оказались чувствительны к терапии ривастигмином?
|
